O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde, em regra geral, é taxativo. Nesse sentido, os Planos e Operadoras de Saúde não estão obrigados a custear tratamentos não previstos na listagem.
No entanto, essa regra não é absoluta, tendo o Tribunal fixado parâmetros para casos excepcionais, como por exemplo, o de terapias com recomendação médica que não possuam tratamento equivalente no rol da ANS.
Para esses casos, foram definidas as seguintes bases: 1. O rol de procedimentos é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade ANS para responder pela ação.
Portanto, ainda que o rol seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela ANS, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
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