Após a publicação da Lei 14.454, em 21 de setembro de 2022, houve mais uma alteração importante para cobertura de exames e procedimentos junto aos planos de saúde.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça havia decidido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), utilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deveria ser analisado de maneira taxativo, ou seja, somente aqueles procedimentos lá listados seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Assim, caso um exame ou procedimento não estivesse contido no rol, poderia ter sua cobertura negada pelo plano de saúde.
Deste modo, seria necessário que o usuário realizasse o pedido por meio de ação judicial, o que trouxe como consequência inúmeras liminares favoráveis aos consumidores.
No entanto, a partir de agora, com o advento da nova lei, tratamentos e exames que não estejam contidos nesta lista, que passa a ser vista como rol meramente exemplificativo, deverão ser autorizados pelos planos de saúde, contanto que cumpram dois requisitos alternativo, ou seja, não cumulativos: a) seja comprovada sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) a existência de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Dessa forma, caso o procedimento ou exame se enquadre num dos dois requisitos acima, mesmo que não integre o rol da ANS, deverá ter sua cobertura autorizada pelo plano de saúde. Caso a operadora não cumpra a determinação de maneira administrativa, é cabível ação judicial visando a garantia da cobertura do procedimento.
Texto do Advogado Thiago Campbell.
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